پاورپوینت پرونده بالینی بیماران (pptx) 47 اسلاید
دسته بندی : پاورپوینت
نوع فایل : PowerPoint (.pptx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )
تعداد اسلاید: 47 اسلاید
قسمتی از متن PowerPoint (.pptx) :
بسم الله الرحمن الرحیم
1- ثبت تاریخ و ساعت در پرونده بالینی بیماران:
ثبت زمان دقیق کلیه اقدامات تشخیصی و درمانی که برای بیمار Order می شود.
ثبت دقیق کلیه عوارض و علایمی که مربوط به درمان یا بدون ارتباط به درمان بوده و در طی بستری برای بیمار پیش می آید.
. ثبت دقیق زمان کلیه اتفاقاتی که در زمان بستری بیمار رخ می دهد مثلاً ثبت دقیق خروج بدون اجازه وبدون هماهنگی بیمار از بیمارستان و نیز زمان بازگشت وی و یا ثبت دقیق زمان استفاده خود سرانه و بدون هماهنگی دارو یا مواد مخدر توسط بیمار در زمان بستری.
ثبت دقیق زمان ترخیص بیماراز مرکز درمانی.
اگر بیمار در مرکز درمانی فوت نموده باشد ثبت دقیق زمان آغاز و پایان CPR ونیز زمان فوت بیمار در مرکز درمانی .
کادر درمانی باید توجه داشته باشند که ثبت زمان دقیق کلیه وقایع و اقدامات تشخیصی و درمانی انجام شده لازم است با هماهنگی سایر همکاران صورت گیرد.
2- ثبت كليه وقايع و اقدامات انجام گرفته در پرونده بالینی بیماران:
یکی از مسائل بسیار با اهمیت در امر پرونده نویسی ثبت دقیق كليه اقدامات تشخیصی و درمانی و نیز وقایع رخ داده در طول بستری بیمار می باشد
مثال: بيماري را در نظر بگيريد كه در يك مركز درماني arrest مي كند و بلافاصله اقدامات لازم (CPR) براي وي انجام مي گيرد
مثال:GBS
به صورت شفاهي چندين نوبت درخواست پلاسمافورز مي كند .
3-نكته ديگر در خصوص ثبت وقايع در پرونده بالیني، نوشتن دقيق وضعيت بيمار در بدو ورود است:
مثال :اگر بيمار در زمان بستري شدن داراي Bed Sore در ناحيه باسن مي باشد بايد دقيقاً محل و ابعاد آن ثبت گردد تا بعداً بيمارستان در مظان اتهام قرار نگيرد.
مثال: ثبت كليه آثار ضرب و جرح موجود در بدن بيمار در زمان بستري نيز بسيار لازم است به گونه ای که بايد آثار ضرب و جرح موجود كاملاً‌توصيف گردند و در صورت لزوم از آنها گرافي تهيه شود.
4- تکمیل دقیق گزارشِ عمل و ثبت وضعیت بیمار در ریکاوری و نیز در زمان تحویل بیمار در بخش:
مثال :تیروئید CVA
5- احراز هویت افرادی که در پرونده اقدام به درج مطلبی می نمایند :
در ابتدا بايد به اين نكته اساسي اشاره نمود كه ثبت هر نكته اي در پرونده باليني براي نگارنده آن ايجاد مسئوليت مي نماید.
هر فردی که مطلبی را در پرونده بالینی می نویسد باید هویت خود را به گونه ای کاملاً مشخص در انتهای مطالب ثبت نماید تا در صورت لزوم بتوان به آسانی هويت وی را مشخص كرد. این فرد می تواند پزشکی باشد که بیمار را معاینه نموده و شرح حال بیمار و یا دستورات لازم را در پرونده ثبت کرده است و یا پرستاری باشد که دستورات پزشک را اجرا می کند و یا علایم حیاتی بیمار را پس از کنترل در پرونده ثبت می نماید
هر یک از موارد ثبت شده در پرونده پزشکی باید توسط نویسنده آن تأیید شود و تأیید نهایی مستندات از طریق ثبت مهر یا امضاء به همراه ذکر نام و عنوان فرد مستندساز صورت پذیرد.
مثال: 1- جابجایی کشیک رزیدنت قلب بدون هماهنگی
مثال:2-ادعای بیمار مبنی بر عدم ویزیت توسط رزیدنت و اتند در 48h اوا بستری
6- ثبت دقیق مشخصات بیماردر پرونده بالینی:
يكي از نكات بسيار مهم درامر تکمیل پرونده باليني بيماران كه متأسفانه در اغلب بيمارستانها به طور كامل و صحيح رعايت نمي گردد ، ثبت دقيق و كامل مشخصات بیمار در تمامي برگه هاي پرونده بالینی است.
مسئولين مدارك پزشكي با استفاده از اين عدد اختصاصي به راحتي مي توانند به مشخصات بيمار و به پرونده باليني وي دست يابند اهميت ديگر شماره پرونده باليني اين است كه اگر بيمار مراجعات سرپايي و يا بستري مکرر داشته باشد تمامي اين موارد در همان پرونده باليني اصلي با همان كد اختصاصي مذکور گردآوري مي گردد.
علاوه بر شماره پرونده، لازم است ساير مشخصات فردي بيمار مانند نام ، نام خانوادگي، نام پدر ، جنسيت ، تاريخ و محل تولد وی نيز در تمامي برگه هاي پرونده ثبت گردد اهميت ثبت اين اطلاعات نه تنها به دليل استفاده از سابقه بيماريهاي قبلي و نيز پرونده پزشكي بيمار مي باشد بلكه ممكن است جهت استفاده از پرونده در مراجع قانوني نيز بكار آيد براي نمونه به چند نکته توجه فرماييد :
